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Par ou commencer donc ???
Cette journée m'a laissée un meilleur goût que l'ordinaire mercredi, malgré les objets COM qui font mal; On peut remercier M. Douguet qui nous a laché au profit de M. Meurville, qui bien qu'un peu plus démagogue est, je trouve, bien plus intéressant dans ce domaine !

J'ai envie de commencer cette page en pointant les points communs et les points divergents de ce que j'ai retenu entre les différents intervenants et mes lectures:

- La première chose que j'apprécie est que tout le monde est d'accord sur un point à défaut de faire mieux, dans le métier du consulting, c'est qu'un ingénieur doit passer pour un idiot et apprendre de l'entreprise dans laquelle il est en immersion. Le but pour un consultant n'est pas d'apporter une solution qui sauvera l'entreprise mais de conduire les employés, cadres et dirigeants à se poser les bonnes questions et à trouver les problèmes. Comme dans une réunion, celui qui dirige ne doit pas donner son point de vue mais distribuer la parole et faire évoluer la situation: un bon consultant, un bon ingénieur est un levier pour l'entreprise, pas le détenteur de la solution/méthode miracle. Pour moi qui aime bien voler à droite à gauche et qui est du mal à conserver dans ma tête plus de deux noms de méthodes à la fois, voici enfin une bonne nouvelle !

- seconde chose qu'on peut voir dans la maitrise des risques (M. Périlhon et M. Munier) et dans l'exposé de Meurville durant la matinée est qu'un projet doit être réfléchi et on doit essayer de prendre tous les éléments en comptes: les acteurs potentiels, actifs et passifs, le milieu, les moyens, et les problèmes possible. C'est peut être ma définition d'un système qui me convient le mieux: évaluer vu d'en haut ce qu'il peut se passer sans oublier un élément imprévu qui pourrait montrer le bout de son nez.

- on pourra ensuite continuer en montrant les différences, entre les intervenants de notre aprés midi: commençons donc par les personnages: M. Munier est un bon intervenant trés intéressant, mais je ne peux pas l'imaginer en intervenant extérieur pour autant: son style (je sais, c'est moi, je corrige ...) me rappelle que la seule règle qu'il me parait véridique en consulting est qu'il faut écouter et être si possible humble. Pour cela, je préfère le personnage de M. Périlhon qui bien qu'ayant une présentation un peu trop axé théorie et "enchainements de circonstances" en délaissant son expérience appliqué dans le domaine, ce qui venant d'un ingénieur du CEA doit être extrèmement intéressant.

Un élément dont je voulais d'ailleurs avoir confirmation ou infirmation est qu'il me semble l'avoir déjà vu (entre Reynier et les avions en papier) au congrès d'entrée à L'ENSAM à Lille il y a déjà deux ans. L'exemple de Feyzin me semble en effet avoir déjà été traité, et avec les graphismes !

Venons en au contenu donc puisqu'il faut bien y arriver:

- M. Périlhon : il ne parle pas assez de ses expériences personnelles donc, dommage; M. Munier trés bon dans ce domaine mais j'ai une étrange impression: ce dont j'en ressors c'est qu'on écoute les êtres humains, on les fait se mettre d'accord etc... mais surtout on les variabilise (je peux vous mettre en probabilité pour un problème simple en un quart d'heure, sinon il me faut une heure et demi !). Je veux bien en effet qu'on puisse dégager des tendances pour les impressions, la criticité qu'on ressent à propos des risques, mais la variable temporelle n'est à aucun moment présente, ce qui rend la variable finale étrange: à aucun moment je n'ai entendu parlé de quelque chose ressemblant à un taux d'erreur, ou à un intervalle de solutions pour chaque individu. Premier une personne lambda, faites lui le test. Reprenez la quand il est dépressif et sous caféine et refaites le test. Enfin faites le test juste aprés qu'un accident ai eut lieu l'impliquant. On a affaire à 3 individus différents. Pour celà j'ai tendance à dire que la méthode présenté est sans doute ultra efficace mais le mix des opinions diverses à travers des réunions ne me semblent pas être l'outil ultime tant vanté: lors d'une réunion les gens auront toujours tendance à s'affirmer ou être passif.

Pour cela si je devais chiffré la différence entre les résultats des méthodes MOSAR et DIOR, celle ci serait sans doute mineur me semble-t'il. Dans tous les cas, la différence entre la maitrise des risques et la gestion de crise me semble bien mince puisque l'une influe sur l'autre, et la gestion des crises passés induit un retour d'expérience qui n'a étémis en valeur que négativement au travers de l'exemple de la NASA qui a fait son approximation linéaire pour conclure que "ça passe" pour le défaut d'isolation de la navette. J'espère que la semaine prochaine fournira les éléments entre les deux qui manque: faire de l'audit c'est bien , chiffrer c'est bien, mais un chiffrage n'est pas suffisant pour moi: le propos de M. Meurville (désolé de le citer c'est pas le même cours, bien qu'assez proche), me semble être complémentaire puisque le chiffrage ce fait sur des bases objectives de connaissances; et que la connaissance c'est surtout du subjectif. le domaine de la Maitrise des risques ne me semble complètement maitriser sans prise en compte de la subjectivité (elle l'est prise en compte en partie puisque ce sont les intervenants qui chiffrent les risques en réunion).

Finalement, on voit bien que la systèmique, la gestion de la connaissance et la maitrise des risques, et nous verrons sous peu pour la gestion de crise, sont profondément imbriqués et pour moi, il est difficile de parler de l'un sans évoquer l'autre tellement ils ne semblent pas possible de réaliser l'un sans utiliser l'autre. (aprés tout, l'explosion de Feyzin est surtout dû à une mauvaise veille technologique par rapport aux autres installation existantes et à la formation des intervenants de l'accident, qui pour beaucoup y auront laissé la vie).

J'espère votre aide pour la suite !!!

ps: reformulation: Lequel des domaine est le plus relatif de la gestion d'un wiki et d'un blog pour le thème Sysin: la maitrise des risques ou la gestion de crise ?

Je me permet de réagir. Pierre Perilhon est un grand expert dans le domaine des risques industriels, j'ai eu la chance de passer du temps avec lui dans le cadre du pfe. Bien sûr un cours de 2h, avec une partie théorique, ne peut permettre à Pierre de nous faire partager son immense et très intéressante expérience dans le domaine des risques.(romaric)

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Les risques industriels et les éléments de la science du risque

Pierre PERILHON - ingénieur ENSAM

"La vie procède du risque" et son corollaire "Il n'y a pas de vie sans risque".

La maîtrise du risque :

• L'ingénieur a intégré la maîtrise du risque dans les objets conçus et fabriqués.

• Prise en compte de la maîtrise des risques dans les projets et dans l'exploitation d'installation.

Il y a 3 niveaux dans la maîtrise du risque :

• psycho-chimique

• psycho-socio-économique

• éthico-politique

Etude de 2 cas d'accidents :

1 - L'accident de la raffinerie de pétrôle de Feyzin du 4 janvier 1966

Une sphère de propane explose par le phénomène de B.L.E.V.E provoquant le décés de 18 personnes. L'origine de l'accident serait dû à une vanne de refroidissement.

Le détail de l'accident nous a été détaillé de manière très claire lors de l'exposé mais il est trop complexe pour être relaté ici avec exactitude. Un article de Patrick Lagadec, docteur en science politique, explique lui aussi les circonstances de l'accident pour archive.

Pierre Perilhon nous a construit un arbre des faits qui trace l'acheminement des faits qui conduisent au fait final qui est le B.L.E.V.E d'une sphère de propane. Dans cet arbre des faits, on distingue quatre sortes d'éléments :

• les évènements primaires

• les évènements intermédiaires importants

• des conjonctions

• des disjonctions

Cet arbre des faits montrent que ce risque industriel était hors contrôle ce qui a conduit à cet accident qui aurait pu être empêché de plusieurs manières, des techniciens qui manipulaient la vanne jusqu'aux pompiers qui ne savaient pas comment lutter contre le phénomène de B.L.E.V.E.

2 - L'écrasement du concorde à Roissy le 25 juillet 2000

Le concorde s'écrase sur un hotêl de Roissy quelques instants après son décollage provoquant le décés de 113 personnes. L'origine de l'accident semblerait être la présence d'une pièce métallique sur la piste.

Le 14 juin 1979 le même accident aurait dû avoir lieu à Washington masi il sera évité car il n'y aura pas d'inflamation des réacteurs. Les anglais ont alors modifié leurs avions pour éviter ce risque ce qui n'est pas le cas des français.

La catastrophe du concorde a été médiatisée comme un accident exemplaire alors que le prorata de morts par rapport aux accidents de la route lors du pont du 15 août par exemple est très faible.

Cela s'explique par la notion de risques diffus et de risques majeurs.

L'accident du concorde est un risque majeur alors que les accidents de la route sont des risques diffus.

Nous avons également étudié l'arbre des faits et avons constaté que ce risque aurait pu être évité par une meilleur maîtrise des risques.

Conclusion :

On peut se poser plusieurs questions après l'étude de ces accidents:

• Pourquoi le concorde s'est-il écrasé à Roissy le 25 juillet 2000 alors que le problème qui est à l'origine de cet accident est connu depuis l'accident sans gravité de Wasington le 14 juin 1979 donc 30 ans plutôt ?

• Pourquoi le 21 septembre 2001 un dépôt de nitrate d'amonium stocké dans l'usine d'AZF à Toulouse explosait alors que le 21 septembre 1921 à Oppau en Allemagne se déroulait exactement le même accident soit 80 ans plutôt ?

Réflexion:

En dehors de l'explication des maîtrises des risques, j'ai beaucoup apprécié l'explication de l'accident du réservoir de Feyzin de Pierre Périlhon car je ne connaîssais pas le phénomène de B.L.E.V.E. J'ai trouvé une étude expliquant très clairement ce phénomène qui pourrait s'appeler en français ébullition-explosion.

De cette explication j'ai retenu que beaucoup de choses sont encore à découvrir et que la principale difficulté dans la maîtrise des risques est d'appréhender tous les aspects présentant un risque et même ceux qui sont le plus improbable puisque nous ne savons pas encore tout. En regardant tout simplement les risques d'accidents et leur fréquence on passe à côté d'une information capitale qui est le facteur qui pourrait provoquer cet accident (humain, météorologique, matériel...) et qui n'est pas pris en compte. C'est pourquoi une analyse systémique permet de tenir compte de tous les facteurs possibles et ainsi de pouvoir palier au risque sans trop se tromper puisque le risque zéro est impossible.

Brice

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à l'heure de rédiger les projets M et T: j'envoie un AU SECOURS! ya t'il un prof dans le coin ?? je ne sais pas pour tout le monde mais l'ensemble des projets semblent faire un peu un flop: pas mal de sujet n'ont même pas de sommaire, et je ne sais pas si les miens ne sont pas hors sujet, ni si mes 6 pages de rapport seront suffisant !!!

J'espère qu'on pourra parler un peu de ces projets mercredi, en tout cas, j'ail l'impression que peu de gens seront prêts pour rendre leurs copies le 11 si ils en sont au même état d'avancement que moi !!!

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